UC Newsroom, News Report, Anne Kavanagh - Tenaz y un poco luchadora, Hellen Aitel alcanzó sus 90 años disfrutando de una vida mayormente autosuficiente.Hasta que le realizaron una operación en 2012.
"Entró al hospital caminando y regresó a casa en una silla de ruedas", dice su hijo Stephen Aitel. La condición de Hellen Aitel se empeoro aún más después de una temporada en un centro de rehabilitación, pero ella estaba decidida a regresar a su casa cerca del lago Merced en San Francisco.
Las escaleras en la casa de dos pisos de Aitel amenazaban como un gran obstáculo. Su hijo tuvo que organizar el transporte sanitario para cada visita al médico, convirtiendo una sencilla cita en un evento estresante que dejaba a ambos la madre y el hijo agotados. Una constelación de problemas – incluyendo la falta de movilidad, presión arterial alta, fluido en sus pulmones, y el dolor de artritis reumatoide –conspiraron para impactar aún más su salud.
Fue entonces cuando la geriatra Helen Kao (MD 2003) intervino con una herramienta poderosa: su carro.
La lleva por las colinas de San Francisco para visitar los residentes frágiles que no pueden superar las empinadas calles de la ciudad, o incluso los pasos escarpados fuera de sus propias puertas. Para Kao, quien es la directora médica de los programas clínicos de geriatría en la Universidad de California, San Francisco, estas visitas le permiten practicar el tipo de atención que ella y sus colegas encuentran que son mejor para los pacientes de edad avanzada: individualizada y basada en equipo.
Este enfoque da forma a gran parte de su trabajo, del programa Housecalls (visitas a domicilio) principal - una práctica de días pasados que está ganando tracción renovada - a un nuevo programa para los pacientes con necesidades médicas psicosociales complejas.
Y es un enfoque basado en la investigación llevada por expertos de la UCSF en la división de geriatría que cuidan de las personas mayores todos los días en las clínicas, hospitales y hogares. Su trabajo - que ayudó a UCSF Medical Center ganar un ranking de los 10 mejores para la geriatría en la más reciente encuesta de los mejores hospitales de la nación de U.S. News & World Report – está transformando la atención de salud para la creciente población de adultos mayores en los Estados Unidos.
Adaptando el cuidado para la ola plateada
Cada día, alrededor de 10.000 estadounidenses cumplen 65 años. El crecimiento en el número de adultos mayores no tiene precedentes en la historia de los Estados Unidos, impulsado por la mayor esperanza de vida y el envejecimiento de la generación del baby boom. Para los adultos mayores, un camino de una sola talla para todos en el cuidado de salud se queda corto, dicen los miembros de la facultad en la división de geriatría de la UCSF.
"Si has visto un paciente de edad avanzada ... has visto un paciente de edad avanzada", señala Kenneth Covinsky (MD 1988, MPH), que ocupa el Magisterio Distinguido en Geriatría de Edmund G. Brown. "Lo que es correcto para una persona mayor depende de su contexto médico y social completo".
Para empezar, los adultos mayores tienden a necesitar la mayoría de la atención, sin embargo, la mayoría de los estudios médicos excluyen a los participantes mayores de 75 años, dice Louise Walter (MD), una alumna graduada, residente y jefa de la división de geriatría.
"Si haces lo mismo a una persona de 85 años, como a una de 50 años, probablemente vas a causar daño", explica. En el estudio de la diabetes, por ejemplo, el profesor adjunto Sei Lee(MD), también un alumno graduado y residente, encontró que las directrices elaboradas para el manejo de la enfermedad en las personas más jóvenes condujeron al manejo excesivamente agresivo del azúcar en la sangre en los adultos mayores, aumentando su riesgo de hipoglucemia.
Para complicar las cosas, muchos adultos mayores están lidiando con múltiples enfermedades crónicas. Pero la mayor parte de investigación se lleva a cabo en personas con una enfermedad única que de otro modo están relativamente saludable. "Estamos aprendiendo que lo que es correcto para la enfermedad individual a menudo no es adecuado para el paciente", añade Covinsky.
Avalancha de medicamentos
Para los pacientes de edad avanzada con múltiples enfermedades, "los medicamentos pueden acumularse rápidamente", dice Michael Steinman (MD), profesor adjunto y alumno graduado y residente que estudia los problemas causados por el uso simultáneo de varios medicamentos. Por ejemplo, un medicamento utilizado para tratar una enfermedad puede tener un efecto adverso en otra enfermedad, o un medicamento puede interactuar malamente con otro.
Los efectos secundarios a menudo son indistinguibles de los síntomas, añade, lo que puede crear una inquietante "cascada de recetar medicamentos". Por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardíaca toma furosemida, un diurético, también conocido como Lasix. Eso puede llegar a la incontinencia urinaria, por lo que el médico puede prescribir otro medicamento para tratar dicha condición. Pero ese medicamento podría causar deterioro cognitivo, por lo que el médico podría concluir que el paciente tiene demencia. Así que otro medicamento se receta para tratar ese problema. Y así sucede sucesivamente. "Un mejor enfoque sería dejar o cambiar el primer medicamento", explica Steinman.
Actualmente está colaborando con farmacéuticos para crear directrices basadas en la evidencia para mejorar cómo los médicos recetan medicamentos para los adultos mayores. "Queremos ayudar a asegurar de que no reciban demasiados medicamentos o muy pocos, pero los más adecuados que sean específicos a sus necesidades", dice.
La edad no es un número
La edad numérica, resulta no ser la mejor guía para el cuidado de adultos mayores – otra razón por qué la adaptación de la atención a la persona es tan crítica.
La jefa de división Walter aprendió esto temprano en su carrera cuando se sentía frustrada por las directrices de las pruebas de detección del cáncer basadas en la edad. Tenía una paciente fuerte de 80 años que aún gozaba de senderismo, pero que no podía hacerse una mamografía porque era mayor de la edad límite. Sin embargo, ella también tenía una paciente de 75 años de edad, muy frágil con demencia que podía. "Pensé, 'Eso es una locura'", recuerda.
Su paciente de 80 años de edad tenía más probabilidades de beneficiarse de la detección, razonó Walter. Y su paciente con demencia era más probable de verse perjudicada, ya que los resultados no concluyentes pueden conducir a biopsias y otros procedimientos invasivos que pueden exacerbar la enfermedad existente. La paciente con demencia también tenía la probabilidad de morir a causa de la demencia antes de que una anomalía detectada mediante las pruebas podría causar síntomas. En una serie de estudios influyentes, Walter pasó a demostrar que la esperanza de vida es más importante que la edad en la determinación de los beneficios y riesgos de las pruebas de detección de cáncer.
Su trabajo transformó las pautas de detección de cáncer nacionales y, más recientemente, condujo al desarrollo de una aplicación para iPhones y iPads por varios miembros de la facultad de la división de geriatría. Llamado ePrognosis: Cancer Screening, la aplicación guía a los médicos a hablar con los pacientes mayores sobre si se debe iniciar, detener o continuar exámenes de detección de cáncer de mama y/o cáncer colorrectal.
Covinsky, que dirige el Centro de la independencia de estadounidenses mayores Claude D. Pepper de la UCSF, uno de los 14 centros de excelencia financiados por el programa de los Centros Pepper del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento, también expuso los límites de la toma de decisiones basada en la edad. En la investigación innovadora, demostró que el estado funcional de los pacientes – su habilidad de bañarse, vestirse, caminar, comer, administrar sus medicamentos y realizar otras tareas cotidianas – es mucho más relevante que la edad en la predicción de los resultados de salud. Además, ha demostrado que el estado funcional - en especial la movilidad - puede revelar más sobre la salud de los pacientes que lo que pueden sus enfermedades.
"Una de las primeras cosas que observo en los pacientes es la forma en que llegan de la sala de espera a la clínica", dice. "Antes incluso de empezar a pensar acerca de sus enfermedades, estoy pensando en cómo funcionan y lo que necesitan para funcionar mejor".
Sin embargo, incluso la compleja combinación de la capacidad funcional, las enfermedades, los medicamentos y la esperanza de vida sigue dando sólo una parte de la historia de la salud de una persona mayor. Una serie de condiciones psicosociales pueden interactuar con una enfermedad para dejar a una persona con problemas, dice Kao, directora médica de los programas clínicos geriátricos. Todas estas piezas innumerables deben ser vistas a través de un lente esencial: los propios objetivos del paciente.
"Realmente tratamos de equilibrar lo que está disponible en nuestro arsenal médico con lo que va a ayudar al paciente a lograr sus metas", explica Kao, quien también es alumna graduada y residente. "Podríamos ser capaces de hacer algún procedimiento, pero puede que nunca les beneficie realmente y tal vez les podría causar daño".
Equipo Local
Al final, ni un solo proveedor de atención médica puede hacerlo todo.
"Cuando se piensa en tratar de abordar los tipos de problemas que [enfrentan los adultos mayores], las perspectivas de las múltiples disciplinas se vuelven cada vez más valiosas", dice Margaret Wallhagen (RN, PhD). Una alumna graduada de la Facultad de Enfermería de UCSF, que dirige el Centro de la Fundación UCSF/John A. Hartford de Excelencia en Enfermería Gerontológica.
Kao, también, entiende la sabiduría de utilizar una red amplia. El año pasado, ella se asoció con las clínicas de atención primaria de la UCSF para crear un equipo de ensueño para centrarse en los pacientes con necesidades médicas psicosociales complejas. La mayoría de los pacientes participantes eran adultos mayores, y todos terminaron con frecuencia en el hospital o la sala de emergencia - una importante señal de alarma para geriatras. "Se podría prender a nuestras solapas: hacer todo lo posible para mantener a los pacientes fuera del hospital", dice Kao. Uno de estos pacientes - una mujer de 71 años de edad con enfermedad coronaria, hipertensión, asma, vértigo recurrente, cáncer de mama y una lesión cerebral – visitó la sala de emergencias 10 veces en 12 meses, y fue hospitalizada dos veces.
Para determinar por qué, y para evitar este tipo de patrón en el futuro para estos pacientes, Kao reunió a profesionales del cuidado de salud de toda la UCSF: médicos de atención primaria, geriatras, enfermeras y farmacéuticos. Y a través del socio comunitario de UCSF, el Instituto sobre el Envejecimiento, incluyo a trabajadores sociales y psicólogos, también. A cada paciente participante se le asigna un equipo, que se guía por el médico de cabecera del paciente. Para empezar, una enfermera y un trabajador social evalúan al paciente en su casa, a continuación, los miembros del equipo se reúnen semanalmente para compartir su experiencia para desarrollar y dar seguimiento a un plan de atención muy individualizado.
Kao también supervisa el programa Housecalls de UCSF, que encarna la razón por la cual la atención individualizada, en equipo es eficaz – y está ganando fuerza. El número de visitas a domicilio realizadas en los Estados Unidos para los pacientes que no pueden salir de casa cubiertos por Medicare ha crecido de forma constante durante la última década, de 1,6 millones en 2001 a 2,6 millones en 2011, según la American Academy of Home Care Physicians (Academia Americana de Médicos de Cuidado en Casa).
Integrada por geriatras y una enfermera gerontológica, Housecalls sirve a más de 160 personas mayores confinados a casa y en su mayoría de bajos ingresos de San Francisco. Para muchos, las visitas de HouseCalls son su único sustento al sistema de salud, además de la sala de emergencias. El programa también conecta a los pacientes con los servicios comunitarios. "Conectar a la gente a los servicios sociales es una parte crítica de cuidarlos en casa", explica la profesora adjunta Rebecca Conant, (MD 1996) una alumna graduada y residente, y una experta nacional en el campo.
Las visitas domiciliarias transmiten el panorama en general, dice ella. "Vemos lo que está pasando en términos de apoyo familiar, condiciones de vida. ... ¿Tienen una alimentación adecuada? ¿Calefacción? No conoces eso en una clínica".
El equipo también se reúne con cónyuges, hijos y cuidadores; oye historias de vida; y aprende lo que los pacientes quieren de su cuidado de salud ya que se enfrentan al crepúsculo de la vida. Saber cuáles son sus metas puede evitar las visitas al hospital que podrían ser costosas y poco útil.
Recientemente, uno de los pacientes de Conant sufrió un derrame cerebral. Después de una larga conversación con la esposa del paciente, quien se mostró inflexible sobre mantenerlo en su casa, Conant decidió que la mejor intervención era una referencia médica en el hogar para ayudar con su cuidado y con la modificación de su dieta. El hospital podría haber realizado una serie de pruebas para evaluar el daño, pero al final eso no habría hecho una diferencia en su recuperación, dice ella. "Así que no hubo viaje en ambulancia, ni visita a la sala de emergencia, ni hospitalización".
La paciente de Kao, Hellen Aitel se convirtió en una participante de Housecalls a principios de 2013. "Fue como si las nubes se abrieron y el sol salió", recuerda su hijo, riendo en voz baja. "Hizo que todo fuera mucho más fácil para ella - y para mi”.
"Una de las primeras preguntas que hizo la Dra. Kao", continúa, "era ‘¿Qué es importante?'" La lista de Aitel no era larga: caminar de nuevo, obtener alivio de su dolor de artritis, y permanecer donde ella había vivido durante 50 años. "La vida de mi madre giraba alrededor de su casa", dice Stephen Aitel.
El equipo de Hellen Aitel incluyó la enfermera a domicilio Barbara Schubach y un fisioterapeuta Jelin Hoh. Ellos y Kao ayudaron a la mujer de 92 años volver a caminar y la animaron a ser honesta acerca de su dolor. "Tenía miedo de ser percibida como una viejita quejumbrosa", dice su hijo. "Ellos fueron capaces de hacer razonar a mi mamá y cuidaron increíblemente de ella".
Hellen Aitel también quería quedarse en casa el mayor tiempo posible. "Y vaya si no lo hicieron", dice con un nudo en la garganta. Ella murió a finales de 2013, con toda tranquilidad, en casa.
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